精神科看護での【SOAPのコピペ・テンプレ】との向き合い方

くそめ精神看護の実践

こんにちわー、意識低い看護師のはむです

さて、医療業界に【電子カルテ】なるものが導入されて久しいですよね

というか私電カル導入している病院でしか実習したことないペーペーです

そんな電カルですが、みなさんSOAPのコピペってしたことあります?もしくはSOAPのテンプレートを作成したこととかありますか?

今回は精神科看護においての【SOAPのコピペ・テンプレ】との向き合い方というテーマでついて書いていこうかなと思います


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コピペっていいの?悪いの?

SOAPのコピペってめちゃくちゃ賛否両論別れると思うんですよね
まじめな人などは「SOAPのコピペなんてもっての他!!手打ちしたSOAPにこそ価値がある!!!」なんて言うかもしれません

一見この意見が正しいような感じがしちゃうので、コピペする人などは
ちょこまかコピペを弄ってばれないように工作する人もいるかもしれません


全然真面目じゃない、意識低い看護師の私としては

「別にコピペを使っても良くね?テンプレを使っても良くね?」

なんてスタンスをとっています

ただ「コピペ・テンプレ大歓迎!どんどん使っていこうぜぇぇぇえ!ふぅぅぅぅ!!!」とは言いづらいかなーとは思っています


義務的で形骸化された手打ちSOAPに価値はない

精神科病院で【1日1SOAP】が義務付けられている病院なんかだと[4行SOAP]なんかが発生しやすいと個人的には思っています
要するに全部1行ずつ終わるSOAPのことです

慢性期病棟に入院する統合失調症患者さんを例を挙げると

AM9:20
S:
O:自室で臥床している。
A:日中活動量少ない。
P:精神症状観察。

とかいうクソやる気ないSOAPのことです

SOAPに明るくないベテラン看護師(今は絶滅危惧種かも)や
「業務を早く終わらせてやるぅぅ!!」と意気込む若手~中堅看護師さんがよくこんなSOAPを書いているイメージです

精神科にあるまじきSOAPだと思っていますが
私はこのSOAPの存在を否定しません

慢性期・療養病棟などに入院している何も変わらない・入院生活するだけにおいては何ら問題ない患者さんに対してのSOAPがこんな感じの傾向になると思っています。

しかし特記する場面が無ければ、休日2人で60人のSOAPを書くような職場でいちいち

AM9:20
S:
O:自室にて臥床している。仰臥位で掛け布団を首までかぶった状態で過ごす様子あり。無臭。閉眼しており、寝息を立てている様子が確認できる。自室カーテンは閉まっており、カーテンを開けても反応はみられない。起床の声掛けに対して返答は見られず、側臥位となり掛け布団を頭上までかぶる様子あり。床頭台には歯ブラシ、コップが置かれており乾燥している。看護師が退室しても姿勢は変わらない。
A:臥床傾向あり、夜間の睡眠が十分にとれていない可能性がある。また陰性症状活発で他者との情緒的な交流が出来ない状態にあると思われる。歯ブラシコップは乾燥しており朝食後の歯磨きを行えていない可能性ある。
P:夜間睡眠状況観察。睡眠リズム表導入の検討。夜間・日中の状況について主治医に報告し眠前薬の処方内容についての検討してもらう。精神症状観察。日中の離床状況観察。他者とのコミュニケーションの状況を観察

なんて書いてたら多分業務終わりません


まあ慢性期・療養病棟などに入院している何も変わらない・入院生活するだけにおいては何ら問題ない患者さんに対しての看護を考えていくのが精神科看護だろ!とつっこみ受けそうですし私もそう思うのですが、今回の記事の趣旨からは外れるのでそんなツッコミ受け付けませんのでご理解ください

ただ、義務的で形骸化されたSOAPに義務的な意味以外での価値はないと思っていますので、義務的で形骸化されたSOAPを手打ちするのって非効率じゃね?とは思います

「手打ちのSOAPに価値がある!」なんてのたまう看護師さんが、こんな価値の無い4行SOAPを書いている姿を見るたび「矛盾してね?」と私は思ってしまうんです

そんな価値価値言うなら「観察項目ぶち込んだテンプレ」の方がよっぽど価値があると思ってしまいます


定時に内服しに来るほぼほぼ定期薬と化した追加眠剤のSOAPなんかも「手打ちじゃなくて良くね?」と思います。
その状況を変えたいと思うのなら別ですけどね

そんな思いが私にはあるので「コピペ・テンプレ使ってもよくね?」と思うんです。

コピペ・乱用・ダメ・ゼッタイ

ただいくら私が意識低い看護師だとしても「コピペ・テンプレ大歓迎!どんどん使っていこうぜぇぇぇえ!ふぅぅぅぅ!!!」と言えないのには理由があります

それは【コピペ使いまくって、本当に書くべき場面のSOAPを書かなくなる】人が増える可能性があるためです

義務的なSOAPを書いたのちに
その患者さんについて必要なSOAPを残す場面が発生したときに

「えー書くの面倒くさいー、今日のSOAPもう書いたしなー!だるー。やめよ!」


とか言い始める看護師、見たことありません?

んで、申し送りで報告だけするみたいな看護師

バカタレです

それはもう精神科看護師として終わってると思います
記録に残さない看護なんて何もしていないと同義です


挙句の果てに患者さんを見ずにコピペしまくる輩も存在します



あと個人的にSOAPのコピペばっかしてるとアセスメント能力・観察能力・文章能力の低下が発生するんじゃないかなと個人的に思っています。

コピペをもしするなら、ちゃんとコピペと必要なSOAPのメリハリはつけよーぜとは思います

テンプレートは効率的に見える非効率な作業

んじゃあ、観察項目ぶち込んだテンプレートを使ってくのはどうかって話しですが

いや!非効率でしょ!!と思います

大体精神症状とかの観察項目てどんだけあんねんって感じですよね

私がぱっと思いつくだけでも

  • 印象
  • 表情
  • 口調
  • 視線
  • 姿勢
  • 身だしなみ
  • 態度
  • 歩き方

こんくらいありますけど、これ全部テンプレにぶち込みます?でも、この中でも書かない情報ってありますよね

だから今書かなくて良い情報は消したり、別の情報加えたりするわけですよね?

めんどくさくない?

もう観察項目全部頭に入れてタッチタイピングできるようになった方がよっぽど業務の効率化を図れると思いますな


効率的に見える非効率な作業程残念なものは無いのでSOAPにテンプレートを取り入れるのは微妙じゃないかなとは思います

ケースバイケースでしょうけどね!!


それこそパソコンに明るい方が滅茶苦茶使いやすい素晴らしいテンプレートを作ってくださる職場もあると聞きます。。

私は自分で構築しようとは思いませんけどねー



まとめ

ということで上記をまとめると

  • コピペは使ってもいいとは思うけど義務的で形骸化されたものくらいにしとこう
  • コピペの乱用は辞めた方がいい
  • テンプレなど作らなくてもいい、覚えた方が早い

がSOAPのコピペ・テンプレートととの適切な向き合い方なのかなぁと思います


看護師2年目の時コピペ乱用しまくって、テンプレート生成しまくった私が言うのでと思います


またね!

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